一例疑难CRE感染病例

作者 | 孙光辉

单位 | 湖北省荆州市中心医院

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(资料图)

前 言

随着当下临床学科各个亚专业的细分和疾病的多样化，复杂的病情让MDT多学科诊疗孕育而生，多学科联合诊疗，有效地整合了各医院相关科室的技术优势，使得优势资源形成互补，让患者得到了科学、全面、及时的救治，最大限度地挽救了患者的生命。

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案例经过

患者，男，56岁，9天前车祸致致重型颅脑损伤；双侧多发肋骨骨折、血气胸；左侧膈肌破裂并膈疝形成；肝、脾、胰腺、右肾挫伤。急诊术后给予抗感染、补液、升压、输血、呼吸机辅助呼吸等治疗。近三日出现高热，遂从县医院转入我院治疗，以“多发外伤”收治入院。

患者体格检查：气管切开处给氧3L/分，神志清楚，P103次/分，R25次/分，BP108/75mmHg，氧饱和度92%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，双下肺呼吸低，双侧胸腔引流管有淡红色血性液体，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音，腹软，腹部正中可见手术切口，干燥无菌辅料覆盖。双下肢无水肿，双侧病理症未引出。

住院当日头胸腹CT：左侧小脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，双侧胸腔积液，左侧少量气胸，两肺创伤性湿肺，右侧第2-8肋骨骨折，左侧第1-11肋骨骨折，左锁骨远端骨折。

检验科检查结果如下：

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案例分析

患者于9天前遭遇车祸致当场昏迷，送入县医院急诊行全麻下剖腹探查+腹腔粘连松解+脾脏切除+膈肌修补+胸腔闭式引流。术后给予抗感染、补液、升压、输血、呼吸机辅助呼吸等治疗，近3日出现高热，家属为求进一步治疗转入我院。

入院测体温39℃，白细胞中性粒细胞CRP增高，患者肺部感染严重，痰液可见革兰阴性杆菌和阳性球菌，行美罗培南+万古霉素抗感染治疗，第二天复查结果如下：

ICU医生经验性抗感染治疗后，体温仍39℃，白细胞和中性粒细胞不降反升，这时，微生物的培养结果显示是产KPC和NDM酶的CRE，如下：

经重症监护、呼吸内科、药剂科、检验科微生物室等多学科会诊，根据细菌感染防控指南与专家共识的推荐，该CRE患者抗感染治疗方案改为多粘菌素+替加环素后，感染得到了控制，患者转入康复科继续治疗。

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总 结

近年来,碳青霉烯耐药肠杆菌(CRE)在全球范围内增长迅速,已经成为一个严重的全球性公卫生问题。根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据,CRE耐药率在过去十年中从1.2%上升到4.2%[1-2],根据中国抗菌药物监测网(CHINET,www. chinets. com)的数据,肺炎克雷伯菌对美罗培南和亚胺培南的耐药率分别从2005年的2.9%和3.0%迅速上升至2018年的26.3%和25. 0%,2019—2021年的耐药率均高于23.0%。

相关研究已经证明,碳青霉烯酶基因(包括blaKPC-2和blaNDM)的存在是中国CRE对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要机制,分别以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最多见[3]。多学科的交叉诊疗结合最新的循证医学证据，为患者提供权威、科学的指导，而我们微生物工作者在预防CRE传播和协助患者治疗方面发挥着重要作用,我们应能够提供准确的药敏试验结果, 应提供CRE的相关酶型检测结果,必要时应该加做个体化联合药敏试验,同时结合各地区各医院的数据,配合临床医生与药师合理规范的使用抗菌药物。

参考文献

[1] BRINK A J. Epidemiologyofcarbapenem-resistantGram-negativeinfections globaly[J] . Cur Opin Infect Dis, 2019,32(6) :609-616.

[2] TANG S S,CHEE E,TEO J Q,etal. Incidenceofasub-sequentcarbapenem-resistantEnterobacteriaceaeinfectionafterpreviouscolonisation orinfection: a prospectiveco- hortstudy[J]. IntJ Antimicrob Agents, 2021, 57(6) : 106340.

[3] ZHANG R, LIU L, ZHOU H , etal. Nationwidesurveil-lance ofclinicalcarbapenem-resistant enterobacteriaceae (CRE)strainsinChina[J] . EBioMed,2017,19:98-106.