热点聚焦：武汉医保改革引热议背后：“门诊共济”“就医基层化”成改革新趋势

海报新闻记者 文露漪 武汉报道

(资料图片)

近日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式实施，因“门诊治疗费用纳入统筹基金支付”、“个人账户资金划入额减少”等改革内容，“武汉医保改革”登上多个热搜。

2月9日，武汉市医疗保障局针对此次改革争议做出回应，改革强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

武汉医保改革引热议

2月9日，“武汉医保改革”登上网络热搜，此次引发热议的医保改革是于2022年12月31日正式印发的《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，于2023年2月1日起正式实施。武汉职工医保制度从2001年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。此次改革前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病。

海报新闻记者总结发现，此次改革体现在两个方面。

一是个人账户资金使用渠道的放宽：引入“门诊共济”制度，将门诊治疗费用纳入医保统筹基金支付范围根据政策规定，在职职工普通门诊统筹起付标准（即“起付线”）为700元/年、退休人员为500元/年，医疗机构等级和报销比例成反比；实施个人账户家庭共济，个人账户可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用。

此次医改报销标准

二是个人账户计入金额的缩减：在职职工个人账户计入由原来的单位缴费的一定比例和个人缴费的全部，转变为只划入个人缴费部分。改革个人账户划入比例后，增加的资金全部进入武汉市职工医保普通门诊统筹基金。个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。

引发争议的主要是个人账户计入金额的缩减。根据武汉市医疗保障局2023年1月31日发布的《武汉市职工医保门诊共济保障相关政策解答》，全市在职人员个人账户年均减少1373元，退休人员个人账户年均减少1992元，在职灵活就业人员门诊和购药补助年均减少1476元，退休灵活就业人员个人门诊和购药补助年均减少1598元。

对于日常就医需求较少、药品消费不大的参保人员来说，个人账户划入的明显减少影响较大，个人账户资金的减少也都会对医保定点药店生意产生影响。而对于部分日常就医需求大的参保人员，改革后个人账户划入少，但其享受的报销待遇并不一定会减少。如一位年收入10万元的30岁参保在职职工，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销（3600-700）元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

“门诊共济”、“就医基层化”成医改新趋势

近日，因医保改革引发热议的并不只有武汉，海报新闻记者搜索发现，同样是省会城市的西安近期也实施了类似的医保改革。

2022年底，西安市医疗保障局发文称2023年1月起该市将实施职工医保门诊共济保障机制。根据该机制，西安市参保职工门诊看病可以报销了，个人账户的资金也可以给家庭成员使用。

除了“门诊共济”，武汉、西安此次医保改革也通过调整各级医疗机构报销比例进一步鼓励参保人选择就近基层医疗机构就医。在此次武汉医保改革中，社区医院等一类基层医疗机构的报销比例最高，等级更高的二三类定点医院的门诊报销比例则逐渐降低，一定程度上避免了“小病去大医院”造成的医疗浪费。

当然，医保改革后，普通门诊也将承接一部分原来在医保定点药店消费的参保人员，如何保障门诊接诊效率、能力成为改革后续需要跟进的。为配合改革，武汉全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分，并设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

此外，2月9日，武汉市医疗保障局表示，后期武汉还将出台相关配套惠民医保政策。例如，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量、增加医保门诊慢性病和特殊疾病保障病种、完善日间手术医保报销政策等。